Мегалобластные анемии классификация

�������������� � �������������� ������

Мегалобластные анемии классификация

�������������� � �������������� ������; ��������� � ���������.

�������������.

1. ������� �12 – � (���) ����������������� ������ (������������, �������

��������-�������);

2. ������� �12 – � (���) ������������������ ������ .

������� ������ ��������������, ���������� � ������������� ������ ����������� � ���. ��������� ������� ��� � ��� � �������������� ������� ��������.

��� ���� ���� �� ���������� ������� ������������� �� �������������� , ������������������, ���, � ����� � ��� �� �������� �������������������.

��������� ������� ����������� ������, ������� �� ������������������ ������������� � �������� ������ ����������� ��� �������������� � ������������� �������� �������� �12 � (���) �������� �������, � ����� ��� ��������� ����. ������������, ���-�� ��������� ���������� ���������, �������������� ����������� ������������ ����� �������� ������� (����), ������ ��������, �������, �������� ������� � ��������� �� � ���.

������� �12 – ���������� ������ . ������� ��� ������������� ������ ������ � 1849�., � ����� � 1872�. ������, ��������� �� ���������������� ������������ �������.

������� , ���������� �������� ������ ���������� ����, ����� ���� ��������� �� ��� ������:

1. ������������� ����������� �������� � �������� ��� �������;

2. ��������� �������� �������� � ���������.

������� �12 ���������� � �������� ��������� – ����, �����, ����, ������, ������, ������. � ���� ������ �� ������ � ������. ��� ���������� ���������, � ����� � ������� ������� ������������� �� ����� (� ��������� ������ ��� �������� ���������������� ���������).

� ��������� ��������� ������� �������� �������� � ��������������� � ������� �������������� � � ����� ���� ����������� � �����. ���������� �������� � ��������� ���������, ��������� ������� ������������� �������� ���� ������.

������� �, ����������� � �������� � ����� �� ����������� ������ (1930) �������� �������� �������� �������� ������.

������������ ������ ������� ����������� �������������� ���������������� ������ (��� ���������� ��� ����������� ������ ������), �������������� ����� ������������.

�������� �������� � ������������� ����������� �� �������������� ����������� ������ ��������� ������� � ������ ����� ����������� ����� � ����� ��������� � �����. �������������� ���������� �������� ����������� � ������� ��� ������� �����. �������.

������ �������� �12 � ��������� ���������� ������ (����� 2-5 ��). � �������� �� ������������ � ������. � ����� � ���� ������� �������� ����������� ����� 3-6 ���.

���������� �������� �12 � ���. ��������� � (���) �������� ��� ���������� ����� ���� ���������� ���������� ��� ����������� ������� �����. �������; ��������� ���������� ��������� ��������� �12 + ������������; ����������� ������������ ��������; ������������� ������������� �������� � ��������� ���������� ��� ����������������.

��������� . ���������� �������� �12 ������������� ��������� ������� ����������� ������ � ����������������, � ����� ������ ������ ������ � ��� � ������� ������ ������.

������� �12 ����� 2 ������������ �����: �������������� � 5- ������������������������. �������������� ��������� � ����������� ����������� ������������������� �������������.

����, ������������ ��� ������� ���������������, ���������� ��� ������� ������������ ����� �������� �������, ����������� ��� ������� ��������������. ��������� ���������� ��� ���������������� � ������ ���������� ��������� ������.

���������� ��������������, ������������ � ���������� ��������� � ��� ������� � �������� ������� ������������� ��������� ������� ���, ��� ����� � ������������ ��������� ������� � ���������� �����������. ��� ������������� � �������� (������������ � ����������).

���������� . � ������� ����� �������������� � ������� ��� ������� ���������� ������������ (��������� ����� 15 ���), � ����� ���������������. ������������ ��������������� ���������������� ���������� ���� � ����������.

������� ����������� ����������� (��� � �������������) ���������� � ����������� ��������������� ����.

��������� ��������� � ������� �������� ���������� � ���������� ��������������� � ������ ������ ����������� ����: ���������������, ���������, �������������, �������- � ��������������� ��������� ����� ��������� � ��������, ���� �� ����� ����� ������, ��� � ����� ��������� ���������.

� �������������� ����� ����������� ������� ����� �����������, ������ �� 0,7 – 0,8� 1012 /�. ��� �������� ������� – �� 10-12 ���, ����� �������� �����, ��� ������������ ������������. ��� �������, ����������� ������������.

�� ������ ����������� �������������� ������� �������� �������� (������ �����) � ����������� (������ ������). ���������� ���������� (����������� �����- � ����������), ������������, ����������������, ����������� ��������� ���������� �����������. ���������� ��������� �������� ��.

�� ������ ����� 1,1- 1,3. ������ ����� ���������� �� � ����� ����������� ������� (!) �� ������������ ����������� ����� �����������. ���������� ������������� ������ ��������, ���� ����������.

��� �������, ����������� ���������� (�� ���� �����������), ������������ � �������� �������������������� ���������� �����������, � ����� ���������������.

� ����� � ���������� ��������� ����������� (� �������� � ������� �����) ����������� �������������.

�����������, ��� ������� �12-���������� ������ ������ �������������� � ������� ���������� �����������: ����������� � ��� � ����� � ���������� ������� (��� ���� ���������� �������� ���������� ������) � ���������� ������ (������� �����������) �������� � ��������� ��������.

��� �������������� ��������� � ������������� �������������� ����� (� ����� � �������� ��� ��������) , ����������, �������������������, ��� ���������� ������� ������ � ����� � ���������� ���������� �������� �12 ��������������� ���������, ������������� ���������� ��������� � ��������.

��� ���������� � �������� �������� ���������� ��������� ������ ������ ��. ��������� ������� � ���, ��� ������ ������������� �������� ����� �������� 5-������������������������ ���������� ������ ��, ����������� ����������� �������� ������� �� ��������������.

������� 5-������������������������� ������������� ��������� ����������� �������, ��������� ������ ������������ �������� �� ������� ��������� � �������� ����� (�������� ������ � ������� ��� �������), ��� ����������� ������������ �������������� (����, ������������), ���������� ������������� ������� (������ �������, ����������, ������� ��������, �������� ����������� � ��.).

���������������� ������.(��)

���������� �������� ������� ����������� � ������� ���������� � ������, ����, �������, �������. ������ ��� ���������� ��������� ����� �������� �� �����������. ��� �������� ����������� ������ �� � ��������� ������������� � ���. 3-4 ���. ����������� �������� �-�� � �������� � ������� ������ ������ �����.

������������� �������� ������ �������� �-�� �������� ����. � ����� ��������� ���������� ��� ��������� ����������� ������������������, ��������� � ��������� ���, ������� ������������ �������, ������������� � ��������� ���������. ������� �������� �� ������� ������� �� ��� ������, ���������� ��������������� ����������� �������� �-�� � �����

1. ��������������� ��������� �������� �������� �-�� � �������� �� ������� ��������������� �����.

2. ���������� ����������� � �����.

��������� . ��������������� �������� ������� ������������� ��������� ������� � ��������� ���, � ����� ��������� � �������� ��� ������� � �������� �������. ��� �������������� ��������� ������������������ ���� ������������� �� ������������������ � ����� ����������� ������ ������������� (��. ��������� ������� �12-���. ������).

���������� � ����������� ����� ����� �� ��� � ��� ������� �12-���. ������. ������ ��� ���� ����������� ��������������� �������.

����� ��� ��� ������ ����������� ���������.

������� �12- �(���) ������������������ ������������������ ������.

�������� ������������������ ������ �������� �� ������ �� ������� �������� �������� �12 � �������� �������, �� � � ���������� ��������� ������� ��������� ��� ������������� ���������, ����������� ��� ������� ����������� ������.

�������� ���� ������ ������ �������� ����������� (��� �������, ����������) ��������� ���������� ���������, ����������� ��� ������� ��������, ��������, ����������, ��������� �, ��������, ��������� ��. ������.

��������� ������ ������������� ������������������ ������ ����������� � ��������� ����������� ����������, ����������� � ���������� ���, � ��������� ��������������, �������������, �������� �������. � ���������� ����� ���������� ��������� ��� � ����������� � ��� ���������� �� ������� ������������, ��� ����� � ������������� ������������������ ���� ����������� � ������������������.

���������� ��������� ������ � ����������� ����� ����� �� ��� ��� ������� �12-���. ������.

�������������� ������ = ������������������� (������������������) ������.

��� ����������� � ���������� ��������� ��������� � ��� ������ (���������� �������� � ������ ����� � ������� � ����� � ���� ��������). ������ ������ ����������� ������� ������� ��������� ���������� ���������, ����������� � ������� ����������.

� �������� ���� ������ ������� � ����� �� �������������� ��������� – ��������������. ��������� ������������� �� ���� ������� ���������, �� � ���������� ���������� � ���������������� �������� ����� � ������� ������.

��������� �������� ������������ ����������� ���������������� ��������� – ��������, ����������, ����������, � ����� ����- � ����������.

��� ������� ��� �����, ����������������� ���������� ��������� � ��� ������, �������� ��� � ������, ������, ����������� ������������� � ������� ����� �������� ������������������ ������������������ ��� ������������������� �������.

�������� �� �������� ����������� ���������� (�������� � �-���������� ��� ���������) ����������� ��������� ������� ������ ��� ���������� ���������, ����������� � ����������� ���������.

��������� . ��������� �� �����-�. ����� ������� �������������� ������������� ������������� ���������� ������ � ����������� �������� ����. � ����� � ���� � ����������� ������ ���������� �� � ����������� ����������� ������.

����� ����, ������� ������ ������������� � ������ � ������, ��� ����� � ��������� �� �������. ��������� ���������� ������ � ����� ������ ����� ������������� �������� ��� �������, � ������������� – �� ������������ ���������������, � ����. ������ – ���.

������, � ������ – �����������.

���������� . � ������� ����� ���������� ������� ����� �������������� – ����������������, ���������� ���������� ���������� ������ ������.

��� �������, ��� �������, ���������� ������� ���� ������ ������������� ����� �������� �����������, ��� � ����� ���������� ������ ���� � �������� ������ � ��������������. ���������� ���������� ����� ����������� (�.�.

����� ������� ����) ���������������� � ���������� ���������� ���������������������.

� �������������� ����� �������� ������� ���������� �����������. ������� �� ������������� ��������� � ����� ���������� 40-50 �/�. �� ������ ���� 0,6. ���������� ������������� ���� ����������, ���� ������������� �������, ���������� ����������, ������������, ������� ������������ �����������. ����������� (�� 80-100 ������/�) ��������� ���������� ������������� ������.

�������� �������.

��� ������������� – ��� ��������� ������ �� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� (����������������� ��������) ������� 3-6 ��� � ���.

���������� ��������.

�������������� ���

3. ���������������� �������.

�� �����.

������������� �����. �������� ����� ���������� ������������� ������� ��� ��������� �������� �6.

���������. ��� ���������� ������� ���������� ������� �� ��������������� ����� ��������� ������� ��������������� (� ��������� ��������� ���������������� �������, �������������� ����������������, ������������) � ��� ��������� – ����.

��� �������� ��� �6 ���������� ��������� ������, ������������ � ������������ ������������������, � �������� ���� � ������ ��. � ����� � ���� ������������� ���������� ������ � ������ ����� � ������� ��������� �������.

������ � ���������� ������� ���� ������� (�������� ��� ������������ ������������ ������) ��������� �������� ������� �������, �������� ��� a-����, � ����� ������������ �������� �����������.

��� ���������� � ���������� ���������� ���������������������� �������� �+ -Na+ -������, ��� ������������� ����� ������ � �����������, �� ��������� � �������. ����������������� ����� ����������� ��� ���� ����������� �������������.

����������. ��� ��������� ����������, ��� �������, ����������� ��������� � ������� �����, � ����� �������� ��������� ������� ������� � ���.

� ������� ����� ���������� ��������� ��������������� ���������� ����������������, ���������� �� ����������. ��� ������� �� ������ �������������� ������� ����� ��� ������, ���������� ���� ����������������� (��� ������ �������� ��������������).

� �������������� ����� ������� ���������� �����������. ��� �����������, ������������, � ����������� ���������� (���������� ����������� ���) ����������. ���������� �������������, ��� �������, ���� ����� � ����� ��������� 30-80%� .

����� ���������� � ����������� ������ �� ���������� �� ����. ���������. � ��������� ����� ������� ������� ������ �� 60-80 ������/�. ��� �������������� ����� � ������� ������, �.�. ����������� �����������.

� ���� ����������� ��������� ���������� ���������������� �������, ��� �������� ����� �� �������� ����������� ��������� ���������� ����������.

��������� ������� ������� ��������������� ��������� ������������� (������������� �������� �����, ��������� ������, ����������), ������������ (� ������������� �������� � ����������������), �������.

����������� ��� ����������� ������ ��������� ��������, ����������� �������� – ���������������� �������� ������ � ������, ��������. ��� ������������������ ������������ ���������� �������������� ������� ������ � ������ ���������. �� ������, � ���. �������� ����� ����� ����� �������� ����� �����, ������������� ���������� � ������� ������.

��� ������� �6-�����. ������ ���������� �������������� �� ��������� � ������ �������� � �����. ����� ����� �����������. ���������� �� ����������, ���������� (����������), ������������, ������� ��������� ������������ �����������. � ��������� ����� ��������� ���������� ������.

����������   ..  466  467  468   ..

Источник: https://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/100_lekcii_medicina_7/467.htm

Мегалобластная анемия: что это такое, причины, виды, симптомы, диагностика и лечение – Здоровье сосудов

Мегалобластные анемии классификация

Одной из разновидностей анемий является мегалобластная, или В12-фолиеводефицитная анемия. Это заболевание, развивающееся вследствие нарушения процесса созревания эритроцитов в связи с нарушением синтеза в клетке РНК и ДНК, сопровождающееся наличием в костном мозге большого количества видоизмененных предшественников эритроцитов – мегалобластов.

Частота мегалобластной анемии составляет 9-10% всех случаев анемии. Страдают ею лица всех возрастов, однако у пожилых людей она встречается чаще, чем у молодых (4% и 0.1% соответственно). Мегалобластная анемия — это состояние, которое можно и нужно лечить. Причины, симптомы и лечение данного недуга рассмотрим в этой статье.

Причины возникновения и механизм развития мегалобластной анемии

Причиной развития В12-фолиеводефицитной анемии является недостаток в организме витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты (витамина В9).

Дефицит фолиевой кислоты, как правило, возникает по следующим причинам:

  • недостаточное поступление витамина с пищей при голодании;
  • недостаточное всасывание его в кишечнике по причине различных заболеваний, таких как целиакия и другие энтеропатии;
  • частичное или полное отсутствие у пациента тонкой кишки в результате резекции (удаления);
  • повышенная потребность в витамине В9 в период беременности и кормления грудью, а также при некоторых формах гемолитических анемий, при эксфолиативном дерматите или в случае инвазии лентеца широкого — при дифиллоботриозе;
  • повышенные потери его, например, при гемодиализе;
  • хронические гепатиты, цирроз печени;
  • хронический панкреатит;
  • злоупотребление алкоголем;
  • длительный прием некоторых медикаментов – комбинированных пероральных контрацептивов, противосудорожных препаратов, препаратов, замедляющих обмен веществ.

Причинами недостатка в организме цианокобаламина являются:

  • вегетарианство;
  • полипоз или рак дна желудка;
  • хронический гастрит А;
  • частичное или полное удаление желудка;
  • синдром Золлингера-Эллисона;
  • беременность и период кормления грудью;
  • глистная инвазия;
  • энтеропатии, в частности, целиакия;
  • резекция тонкой кишки;
  • болезнь Крона;
  • цирроз печени и хронические гепатиты;
  • недостаток фермента – транскобаламина II.

При дефиците в организма витаминов В9 и В12 нарушается синтез в клетках генетического материала – ДНК и РНК. Больше других при этом страдают клетки костного мозга и эпителия пищеварительного тракта – то есть клетки с высокой скоростью обновления.

Клетки-предшественники эритроцитов теряют способность к дифференцировке (переходу из более молодых к более зрелым формам), однако их цитоплазма развивается, как и раньше: в результате образуются клетки огромных размеров, называемые мегалобластами.

Витамин В12 в организм человека поступает со всевозможными продуктами животного происхождения. Попадая в желудок, он связывается с особым веществом – гастромукопротеином, с которым продвигается по пищеварительному тракту далее – в тонкую кишку, где и всасывается.

Суточная потребность в витамине В12 равна 3-7 мкг. Запасы его имеются в печени и составляют 3-5 мг. Потребность в фолиевой кислоте выше – 100 мкг в сутки, но и попадает в организм ее больше – при стандартной диете – 300-750 мкг. Запасы же витамина В9 составляют 5-10 мг.

Состоит витамин В12 из 2-х важных частей – коферментов. При недостатке первого нарушается синтез ДНК – нарушается созревание эритроидных клеток – формируется мегалобластный тип кроветворения. Помимо эритроцитов нарушается формирование лейкоцитов и тромбоцитов, однако эти изменения выражены в меньшей степени.

Также дефицит первого кофермента приводит к нарушению синтеза незаменимой аминокислоты – метионина, отвечающей за нормальную работу нервной системы. Вследствие недостатка второго кофермента в организме нарушается обмен жирных кислот – накапливаются токсичные вещества, частично поражающие спинной мозг – развивается состояние, называемое фуникулярный миелоз.

Клинические признаки мегалобластной анемии

У таких больных ухудшается аппетит и может появляться отвращение к мясной пище.

Подавляющее число мегалобластных анемий – В12-дефицитные. Клинические проявления их можно объединить в 4 группы – признаки поражения пищеварительного тракта, симптомы фуникулярного миелоза, циркуляторно-гипоксический синдром, психо-неврологические расстройства. Рассмотрим подробнее.

1. Признаки поражения пищеварительного тракта (возникают в связи с атрофией слизистой желудка, поражением слизистой верхнего отдела кишечника, недостаточной продукцией ферментов и вызванными этими изменениями нарушениями процессов переваривания и всасывания пищи):

  • снижение аппетита;
  • полное отвращение к мясной пище;
  • пощипывание и боль кончика языка, нарушение вкуса, «лакированный» язык – эти симптомы объединили термином атрофический глоссит Хюнтера;
  • тошнота, рвота;
  • расстройства стула.

2. Симптомы фуникулярного миелоза:

  • головная боль;
  • ощущения покалывания, пощипывания, жжения в коже – парестезии;
  • ощущение холода;
  • шаткая, неустойчивая походка;
  • ощущение онемения в конечностях;
  • вялость в нижних конечностях;
  • ограничение двигательной активности – парезы и, в особо тяжелых случаях, параличи.

3. Циркуляторно-гипоксический синдром:

  • выраженная общая слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • одышка при небольшой физической нагрузке или даже в покое;
  • сердцебиение;
  • разной интенсивности боли в области сердца;
  • бледность, иногда – желтушность кожи.

4. Психо-неврологические расстройства:

  • раздражительность;
  • галлюцинации;
  • судороги;
  • сложность выполнения простых математических функций.

Заболевание, как правило, протекает в 2 стадии – субклиническую и клиническую. На первой стадии явные признаки гиповитаминоза отсутствуют, а пациенты предъявляют жалобы на легкое недомогание и незначительные диспепсические явления.

Несмотря на отсутствие внешних клинических признаков снижение содержания витаминов в крови уже имеется.

Когда истощаются запасы витаминов в организме либо же раньше, но после воздействия сильного провоцирующего фактора (например, на фоне психоэмоционального стресса или после серьезного оперативного вмешательства) заболевание вступает во вторую стадию – клиническую.

На фоне мегалобластной анемии обостряются и активно прогрессируют хронические соматические заболевания – стенокардия, аритмии. Появляются отеки.

Стоит отметить особенность течения мегалобластной анемии у пожилых лиц. Данная категория больных даже при достаточно низких значениях гемоглобина жалоб предъявляет мало, в то время как при железодефицитной анемии снижение этого показателя лишь до 110 г/л сопровождается значительным ухудшением состояния больного и множеством жалоб.

Диагностика мегалобластной анемии

Врач заподозрит наличие анемии еще на этапе сбора жалоб, анамнеза и объективного обследования больного. Обратят на себя внимание следующие изменения:

  • бледность, иногда желтушность кожных покровов; цвет кожи при данном заболевании сравнивают с цветом пергамента;
  • увеличенный в размере лакированный язык;
  • при аускультации сердца – учащение его сокращений – тахикардия, систолический шум;
  • при пальпации живота – увеличение селезенки – спленомегалия;
  • при неврологическом обследовании – признаки фуникулярного миелоза.

В общем анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение цветового показателя выше 1.1 (то есть, анемия – гиперхромная). У некоторых больных параллельно с эритропенией выявляется тромбо- и лейкопения.

Также в крови определяются видоизмененные предшественники эритроцитов – мегалобласты, макроциты. Характерен анизоцитоз (изменение размеров клеток) и пойкилоцитоз (изменение их формы).

В цитоплазме эритроцитов определяются специфичные элементы – кольца Кеббота и тельца Жолли. Также отмечается ретикулоцитопения.

Уровень витаминов В9 и/или В12 в сыворотке крови, конечно, ниже нормальных значений. Поскольку мегалобластная анемия нередко сопровождается гемолизом эритроцитов, уровень железа в сыворотке крови не снижен, а находится в пределах нормы или же повышен. По этой же причине в сыворотке крови повышен и уровень свободного билирубина.

Для подтверждения диагноза проводят стернальную пункцию. В пунктате определяется мегалобластная трансформация костного мозга. Важно проводить пункцию до начала терапии больного витамином В12, так как уже через несколько часов после его введения состав костного мозга начинает возвращаться в норму, а через 1-2 суток проявления мегалобластного типа кроветворения исчезают вовсе.

Практически у всех больных помимо описанных выше изменений определяются атрофические изменения слизистой оболочки желудка, сниженное содержание соляной кислоты в нем – гипо- или даже ахлоргидрия. В целом весь процесс обследования больного на предмет наличия у него мегалобластной анемии можно разделить на 3 этапа:

  • Клинический анализ крови, в котором определяются вышеописанные, характерные для данного вида анемии, изменения.
  • Определение уровня витаминов В9 и В12, стернальная пункция с последующим исследование пунктата.
  • Установление причинного фактора анемии – подробное изучение данных анамнеза, обследование желудка (фиброгастроскопия, определение кислотности и так далее), кишечника, печени, определение наличия или отсутствия гельминтозов (исследование кала). Объем проводимых клинических исследований индивидуален для каждого больного и определяется конкретной клинической ситуацией.

Лечение мегалобластной анемии

В случае, если определена точная причина – этиологический фактор анемии, главным направление терапии является устранение его. Это может быть дегельментизация (если обнаружены глисты), удаление полипов или другой опухоли желудка хирургическим путем, адекватная терапия болезней кишечника, борьба с алкоголизмом и так далее.

Параллельно проведению этиологического лечения больному следует уделять много внимания питанию. Диета больного с мегалобластной анемией должна включать достаточное количество мясных и молочных продуктов, печени, листовых овощей, фруктов.

Суть патогенетической терапии заключается во введении парентеральным путем витамина В12 – цианокобаламина. Доза, необходимая для лечения, зависит от исходных показателей крови и варьируется в пределах 200-1000 мкг в сутки.

Обычно первый признак гематологической ремиссии появляется через 6-10 дней после начала терапии и представляет собой резкое – до 2-3% – повышение уровня ретикулоцитов. Это явление получило название «ретикулярный криз». В дальнейшем постепенно приходят в норму показатели гемоглобина, эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов, снижается цветовой показатель.

Когда показатели общего анализа крови нормализуются, дозу цианокобаламина снижают до поддерживающей – вводят его по 100-200 мкг раз в 1-2 недели. Если у больного диагностирована анемия Аддисона-Бирмера, витамин В12 ему рекомендован пожизненно.

В отдельных случаях болезни – например, при уже развившемся фуникулярном миелозе – назначаются более высокие дозы витамина В12 – 800-1000 мг каждый день. Снижают дозу препарата лишь тогда, когда не только пришли в норму показатели периферической крови, но и полностью исчезла неврологическая симптоматика данного состояния.

В особо тяжелых клинических ситуациях – когда больной находится в прекоматозном состоянии либо уже впал в кому – ему назначают гемотрансфузии. Как правило, вводят отмытые эритроциты. При доказанном аутоиммунном механизме заболевания (такое имеет место быть у ряда больных) больному показано введение глюкокортикоидов в минимальных лечебных дозировках коротким курсом.

В случае дефицита фолиевой кислоты вводятся препараты, ее содержащие. Суточная доза препарата обычно равна 1-5 мг. Путь введения – пероральный.

Для профилактики рецидива заболевания в дальнейшем больному должны быть назначены профилактические курсы витамина В9, доза его при этом составляет треть от лечебной.

Профилактика мегалобластной анемии

Среди мероприятий, уменьшающих риск развития данного вида анемии, следует отметить рациональное питание – употребление в пищу достаточного количества продуктов, содержащих витамины В9 и В12, борьбу с вредными привычками – в частности, с алкоголизмом, профилактику гельминтозов, своевременное лечение болезней пищеварительного тракта, введение витамина В12 больным после операции по удалению желудка или тонкой кишки.

Прогноз при мегалобластной анемии

При условии своевременного начала адекватного лечения прогноз при обоих видах мегалобластной анемии (и В12, и фолиеводефицитной) благоприятный.

К какому врачу обратиться

Если вас беспокоят описанные выше признаки, или вы уже сдавали кровь и знаете, что у вас какая-то анемия, обратитесь к терапевту. После проведения дополнительной диагностики пациента с мегалобластной анемией направляют к гематологу, который и назначает лечение.

Дополнительно часто требуется консультация невролога (при фуникулярном миелозе) и гастроэнтеролога (при нарушении пищеварения). Так как нередкой причиной анемии становятся болезни печени и глистные инвазии — рекомендован осмотр гепатолога и инфекциониста.

Большое значение в лечении имеет питание, полезна будет консультация диетолога.

Источник: https://usp-crb.ru/krov/megaloblastnaya-anemiya-chto-eto-takoe-prichiny-vidy-simptomy-diagnostika-i-lechenie.html

Мегалобластные анемии: этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение — Студопедия

Мегалобластные анемии классификация

Мегалобластные анемии (МА) – группа анемий, основной причиной которых является дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 и связанное с этим нарушение синтеза ДНК (при этом страдают прежде всего быстро обновляющиеся ткани – кроветворная и эпителий ЖКТ).

Морфологически при МА деление клеток замедляется, цитоплазма созревает нормально, в результате клетки становятся крупными, содержание РНК превышает ДНК; эритропоэз неэффективный, т.к. на уровне костного мозга образуются мегалобласты – предшественники эритроцитов, разрушающиеся в самом костном мозге.

Классификация мегалобластных анемий:

а) В12-дефицитная анемия

б) Фолиеводефитиная анемия

в) МА, обусловленная наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований (дигидрофолиевой редуктазы, формиминотрансферазы и др.)

г) МА, поддающаяся лечению витамином В1 (врожденное аутосомно-рециссивное заболевание)

д) МА, обусловленная дефицитов витамина С (он участвует в метаболизме фолиевой кислоты)

е) острая мегалобластная болезнь (быстрое развитие МА вследствие действия различных причин – закиси азота, гемодиализа, длительного парентерального питания и др.)

Этиология мегалобластных анемий:

1. Причины дефицита витамина В12:

а) недостаточное поступление его с пищей

б) нарушение его всасывания при недостатке внутреннего фактора Касла (на уровне желудка), поражении дистальных отделов ileum, конкурентном поглощении витамина В12 при дифиллоботриозе, применении некоторых лекарственных средств (аминосалициловая кислота, неомицин)

2. Причины дефицита фолиевой кислоты:

а) недостаточное поступление с пищей (особенно у алкоголиков, подростков, грудных детей)

б) период повышенной потребности в фолиевой кислоте (беременность, грудной возраст, злокачественные опухоли, гемолитическая анемия, гемодиализ)

в) нарушение всасывания (болезни тонкого кишечника: целиакия, спру; применение некоторых ЛС: барбитураты, фенитоин)

г) нарушения метаболизма фолиевой кислоты (применение ингибиторов дигидрофолатредуктазы – метотрексата, триметоприма; алкоголь; недостаточность дигидрофолатредуктазы) и др.

Патогенез мегалобластных анемий:

Фолиевая (птероилглутаминовая) кислота – источник для человека – зеленые овощи и фрукты, минимальная потребность – 50 мкг/сут (при беременности увеличивается в несколько раз), резерв в организме 5-20 мг (половина резерва содержится в печени); в пище находится в конъюгированной форме в виде полиглютамата; основная функция – перенос метильной или формильной группы от одного вещества к другому.

Метаболизм фолиевой кислоты: полиглютамат + γ-глютамилгидролаза в просвете кишечника ® моноглютамат ® всасывание в проксимальном отделе тонкой кишки ® попадание с помощью переносчика в клетку ® потеря метильной группы (при участии витамина В12) ® повторное образование полиглютамата ® использование на нужды клетки.

При дефиците фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках из-за нарушения синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований.

Витамин В12 (кобаламин) – источник для человека – продукты животного происхождения (мясо, молоко, яичные желтки); минимальная потребность – 2,5 мкг/сут, резерв в организме: 2 мг в печени + 2 мг в других тканях (поэтому дефицит развивается лишь через 3-6 лет после прекращения поступления в организм);

Метаболизм кобаламина: высвобождение кобаламина из пищи в желудке + желудочный R-белок ® комплекс В12+R-белок поступает в ДПК ® соединение с внутренним фактором Касла (вырабатывается париетальными клетками желудка) ® расщепление образовавшегося комплекса в энтероцитах концевого отдела подвздошной кишки ® связь кобаламина с транскобаламином II (переносчиком) ® перенос кровью к костному мозгу и печени.

Атрофия желудка с нарушением образования внутреннего фактора Касла и развитием МА – болезнь Адиссона-Бирмера (пернициозная анемия, в 60% при ней обнаруживают АТ к париетальным клеткам желудка или к внутреннему фактору Касла)

Клиническая картина В12-дефицитной анемии:

а) поражение пищеварительной системы – чаще всего самые ранние признаки заболевания:

– снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжка съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки (из-за глоссита, атрофического гастрита и атрофии слизистой кишечника)

– воспалительно-атрофические изменения слизистой полости рта и языка (слизистая рта бледная, с признаками афтозного стоматита; гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями – глоссит Hunter)

– пальпаторно – неинтенсивная боль в эпигастральной области, иногда – гепатоспленомегалия

б) поражение кроветворной системы – чаще всего ведущие признаки заболевания:

– общеанемический синдром (как при ЖДА)

– кожа бледная, часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией из-за гемолиза), легкая иктеричность склер

– несколько одутловатое лицо, часто – пастозность в области голеней и стоп

– синдром миокардиодистрофии (тахикардия, экстрасистолия, небольшое расширение границ сердца влево, приглушенность тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки)

в) поражение нервной системы – фуникулярный миелоз – возникает при тяжелом и длительном течении болезни, характеризуется поражением задних и боковых столбов спинного мозга с демиелинизацией и дегенерацией нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах:

1) при преимущественном поражении задних столбов:

– жалобы на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног; больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами, что нога наступает не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата (больные неоднократно как бы «пробуют землю ногой»)

– снижение сухожильных рефлексов, атрофия мышц нижних конечностей

– нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, недержание кала)

2) при преимущественном поражении боковых столбов:

– нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей

– нарушение функции тазовых органов (задержка мочеиспускания и дефекации)

Клиническая картина фолиеводефицитной анемии отличается от В12-дефицитной анемии отсутствием поражения пищеварительной и нервной системы.

Диагностика В12-дефицитной анемии:

1. Лабораторные исследования:

а) ОАК: гиперхромная (ЦП > 1,1) макроцитарная анемия, анизоцитоз (разная величина эритроцитов, наряду с макроцитами имеются эритроциты нормальных размеров), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов);

тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация (остатки ядра в мегалоцитах); лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз, гиперсегментированные нейтрофилы (большие сегментоядерные нейтрофилы с полисегментированным ядром); умеренная тромбоцитопения

б) миелограмма (пункцию необходимо делать до начала лечения!): раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейкоциты/эритроциты 1:2 – 1:3 (при норме 3:1-4:1); мегалобластный тип кроветворения (гиганская клетка с эксцентрично расположенным ядром без ядрышек, нежной хроматиновой сетью) с преобладанием в разгар болезни базофильных мегалобластов («синий костный мозг»); изменение клеток миелоидного ряда; нарушение созревания мегакариоцитов

в) БАК: признаки гемолиза (неконьюгированная гипербилирубинемия, умеренное повышение СЖ)

г) тест Шеллинга – позволяет оценить всасывание витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В12-дефицитной анемии:

1) Шеллинг – I: больному дают принять внутрь витамин В12, меченный 60Со и через 1-6 часов в/м вводят «ударную дозу» немеченого витамина В12 для насыщения печеночного депо, затем измеряют содержание радиоактивного витамина В12 в суточной моче; снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике

2) Шеллинг – II: повторяется тест Шеллинг-I с использованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобальтом; повышение экскреции радиоактивного витамина В12 указывает на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития В12-дефицитной анемии; если экскреция радиоактивного витамина В12 не увеличилась, причина развития МА – нарушение всасывания витамина

В12 в кишечнике.

2. Инструментальные исследования: ФГДС с биопсией (атрофические изменения слизистой ЖКТ); исследование желудочной секреции (резкое уменьшение количества желудочного сока, ахилия) и др.

Диагностика фолиеводефицитной МА:

а) ОАК – те же признаки, что и при В12-дефицитной анемии

б) миелограмма – те же признаки, что и при В12-дефицитной анемии; при окраске пунктата по Кассу (ализариновым красным) мегалобласты окрашиваются только при В12-дефицитной анемии и не окрашиваются при фолиеводефитиной анемии

в) БАК: признаки гемолиза (неконьюгированная гипербилирубинемия, умеренное повышение СЖ)

г) проба с гистидином – больной принимает 15 г гистидина, после чего определяется экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты за 8 ч после приема гистидина; в норме основная часть гистидина превращается при участии фолиевой кислоты в глутаминовую кислоту, с мочой выводится от 1 до 18 мг формиминглутаминовой кислоты; при фолиеводефицитной анемии выделение формиминглутаминовой кислоты значительно увеличивается ( до 1500 мг)

Лечение МА:

При В12-дефицитной анемии – препараты витамина В12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 400-500 мкг/сут в/м (30-40 инъекций), затем – поддерживающая доза 500 мкг 1 раз в неделю 3 месяца, затем 500 мкг 1 раз в 2 недели еще 3 мес.

При фуникулярной миелозе 1000 мкг/сут + кобамид (кофермент витамина) 500 мкг/сут в/м до исчезновения признаков поражения спинного мозга.

При фолиеводефицитной анемии: фолиевая кислота внутрь по 10-15 мг/сут до 6 недель.

Источник: https://studopedia.ru/4_53281_megaloblastnie-anemii-etiologiya-patogenez-klinika-klassifikatsiya-diagnostika-lechenie.html

Мегалобластные анемии (стр. 1 из 3)

Мегалобластные анемии классификация

Мегалобластные анемии – большая группа приобретенных и наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК. Частота этой формы анемии при обращении к гематологу составляет 9-10 % всех анемий.

Частота мегалобластных анемий увеличивается с возрастом: у молодых лиц – 0,1 %, у пожилых – до 1 %, после 75 лет – почти у 4%.

Вместе с тем частота выявленных больных с мегалобластными анемиями в Украине в 100 раз ниже, чем по данным мировой статистики, что объясняют частым и необоснованным применением у нас витамина В12 при различных заболеваниях, который «маскирует» его дефицит в организме.

Витамины, в т.ч. витамин В12 и фолиевая кислота, представляют собой готовые коферменты или превращаются в них в организме. Они поступают в организм с пищей; эндогенный синтез витаминов группы В микрофлорой кишечника не покрывает потребности в них.

Функции витамина В12 (его кофермента цианокобаламина): участие в синтезе дезоксирибазы, тиаминнуклеотидов и других переносчиков алкильных групп; функции фолиевои кислоты – участие в синтезе нуклеиновых кислот в качестве переносчика метильных и формильных групп.

Цианокобаламин необходим для нормального кроветворения, функционирования печени, нервной системы, он активирует обмен липидов, углеводов, свертывание крови.

Причины развития мегалобластных анемий многообразны и обусловлены как изолированным, так и сочетанным дефицитом витамина В12 и фолиевои кислоты.

Дефицит витамина В12 может быть обусловлен вегетерианским питанием (в растительной пище он не содержится), причем мегалобластные анемии в подобных случаях развивается не только у самого вегетерианца, но и у детей, вскармливаемых матерью-вегетерианкой.

Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевои кислоты может быть при болезнях кишечника, протекающих с синдромом мальабсорбции. Противосудорожные препараты и антиметаболиты также вызывают дефицит фолиевои кислоты.

Этиология

Дефицит кобаламина:

1. пищевой;

2. при нарушениях всасывания витамина В12 (атрофический фундальный гастрит, частичная резекция желудка и тотальная гастрэктомия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, тонкокишечный дисбактериоз (дисбиоз); заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, лимфома, болезнь Крона, туберкулез);

3. врожденное отсутствие витамина В12-связывающих компонентов (например, при синдроме Имерслунд-Гресбека);

4. дифиллоботриоз.

Дефицит фолиевой кислоты:

1. недостаточное поступление ее с пищей;

2. повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе, эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе;

3. нарушение всасывания фолиевои кислоты (спру, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, синдром короткой тонкой кишки, амилоидоз кишечника);

4. при алкоголизме и наркомании.

Другие причины:

1. врожденные нарушения синтеза ДНК (оротовая ацидурия, тиаминзависимая мегалобластная анемия; мегалобластная анемия, ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией;

2. приобретенные дефекты синтеза ДНК (заболевания печени, сидероахрестические анемии, эритрелия, миелодисплазия);

3. индуцированные лекарственными средствами: противосудорожные препараты, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, цитозин-арабинозид, гидроксимочевина); противотуберкулезные средства (циклосерин, ПАСК); противовирусные (ацикловир, ламивудин), а также препараты разных групп (триамтерен, мышьяк, закись азота); алкоголь.

Патогенез

В основе патогенеза мегалобластных анемий лежит дефицит витамина В12 или фолиевои кислоты, а также их сочетанный дефицит.

витамина В12 в организме составляет 2-5 мг при суточном поступлении с пищей 6-9 мкг; из этого количества выводится 2-5 мкг, задерживается в организме около 4 мкг. Запасы витамина В12 в организме весьма велики, так что его дефицит развивается только спустя несколько лет после прекращения его поступления.

В состав витамина В12 входят два кофермента: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первый из них принимает участие в кроветворении через синтез тимидина с последующим синтезом ДНК.

Дефицит метилкобаламина приводит к мегалобластному типу кроветворения; одновременно нарушается созревание клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков.

Дефицит дезоксиаденозилкобаламина, который участвует в обмене жирных кислот, обусловливает нарушение их обмена с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот, вызывающих токсическое поражение заднебоковых канатиков спинного мозга и развитие фуникулярного миелоза.

Витамин В12 содержится в продуктах только животного происхождения: в мясе, печени, почках, яйцах, сыре, молоке. Он высвобождается при кулинарной обработке, а также под влиянием протеаз желудочного сока.

Высвободившийся витамин В12 связывается в желудке с двумя субстратами: с белками с быстрой электрофоретической подвижностью (Р-белки) и, в меньшей степени, с внутренним фактором – гликопротеином, который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка.

Образующийся комплекс (витамин В12 + Р-белок) разрушается протеазами панкреатического сока с высвобождением витамина В12, который соединяется затем с внутренним фактором.

Комплекс витамина В12 и внутреннего фактора взаимодействует в подвздошной кишке со специфическими рецепторами и расщепляется при рН 7,0 в присутствии ионов кальция, а затем в свободном состоянии проникает в митохондрии энтероцитов, откуда поступает в кровь, где соединяется в основном с транскобаламином-II и в меньшей степени с транскобаламином-I и -III, которые доставляют витамин В,2 в печень – к гепатоцитам и в костный мозг – к гемопоэтическим клеткам. Из комплекса витамина В12 с транскобаламином-1 и -III он доставляется только в печень. При проникновении витамина В12 в клетку сначала комплекс витамина В12 с транскобаламином-II связывается с рецепторами, затем подвергается гидролизу в ее лизосомах, после чего становится свободным.

Печень выделяет витамин В12 с желчью, причем примерно 3/4 его вновь реабсорбируется в кишечнике. С мочой выводится лишь 2-5 мкг; небольшое количество удаляется с калом.

В процессе синтеза ДНК витамин В12 не расходуется, а выполняет роль катализатора реакции.

При В12-дефицитной анемии до начала лечения содержание железа в сыворотке крови повышено, а в костном мозге обнаруживают патологические кольцевые сидеробласты; в процессе лечения витамином В12 эти изменения исчезают.

При дефиците витамина В12 замедляется созревание гемопоэтических клеток – удлиняется фаза S, что морфологически выражается в отставании созревания ядра при нормальной гемоглобинизации, а также в больших размерах клеток крови и сохранении элементов ядра в зрелых (по цитоплазме) эритроцитах.

Медленный темп созревания клеток гемопоэза ведет к развитию анемии с формированием общего анемического синдрома. Вместе с тем накопление токсической метилмалоновой кислоты обусловливает неврологическую симптоматику по типу фуникулярного миелоза.

Одновременно страдает созревание и других быстро обновляющихся клеток, например эпителия ЖКТ, что проявляется желудочно-кишечной симптоматикой.

Фолиевая кислота поступает в организм с пищей животного и растительного происхождения. Фолаты в значительном количестве содержатся в говяжьей и куриной печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах.

Суточная потребность в фолиевой кислоте колеблется от 25-100 мкг у детей до 200 мкг у взрослых. Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг, однако в отличие от витамина В12 они быстро (через 3 нед.- 4 мес.) истощаются, особенно в тех случаях, когда поступление фолатов нарушено.

Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Метаболиты фолиевой кислоты связываются в крови со специфическим белком – переносчиком фолатов, а также с альбумином и трансферрином. Соединения фолиевой кислоты являются донорами атома углерода в синтезе тимидина и, следовательно, в синтезе ДНК.

Накопление фолатов в клетке, в частности в клетке гемопоэза, зависит от присутствия кобаламина: дефицит его сопровождается блокадой метаболизма фолатов и замедлением синтеза ДНК. Лекарственные препараты могут вызвать мегалобластнe. анеми. посредством различных механизмов, ведущих чаще всего к дефициту фолиевой кислоты.

Метотрексат является ингибитором фермента дигидрофолатредуктазы, триметоприм и триамтерен – антагонистами фолиевой кислоты; аналоги пурина, пиримидина и некоторые другие препараты (прокарбазин, гидроксимочевина) оказывают непосредственное ингибирующее влияние на синтез ДНК.

Закись азота окисляет кобаламин и может провоцировать острые мегалобластные состояния с тромбоцитопенией и лейкопенией без анемии. Механизм развития мегалобластных анемий при приеме противовирусных препаратов пока не совсем ясен.

Нарушение синтеза ДНК при дефиците фолатов сопровождается замедлением созревания клеток крови с развитием мегалобластных анемий. Однако фуникулярный миелоз не возникает, поскольку фолиевая кислота не принимает участия в обмене жирных кислот. Клиника мегалобластных анемий определяется выраженностью анемии, а также тем заболеванием, которое явилось причиной дефицита фолиевой кислоты.

Симптомы мегалобластных анемий

Гиповитаминоз проходит две стадии: субклиническую и клиническую.

В субклинической стадии явных признаков гиповитаминоза нет, они могут появиться при экстремальных условиях (стресс, болезни); обнаружить субклиническую стадию можно с помощью лабораторных методов определения уровня витаминов в крови и других биологических жидкостях. Во второй стадии имеются морфологические и функциональные изменения органов и тканей.

Источник: https://mirznanii.com/a/155401/megaloblastnye-anemii

МедЛечебник
Добавить комментарий